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Les Mutuelle d’entreprise obligatoire : ce que dit la loi

Mutuelle d'entreprise obligatoire : ce que dit la loi

L'obligation d'adhérer à une mutuelle d'entreprise peut aller à l'encontre de la volonté d'un salarié. Le point sur le fonctionnement d'une complémentaire santé d'entreprise ainsi que sur les cas de refus permis, avec les règles à jour des dernières réformes légales. 

Définition

Le principal intérêt d'une mutuelle réside dans la prise en charge de vos dépenses de santé. Les frais que vous devez payer lorsque vous vous rendez chez un médecin, un spécialiste ou un pharmacien sont le plus souvent remboursés par l'assurance maladie (sécurité sociale), mais pas intégralement. En fonction de l'étendue des garanties qu'elle prévoit, la complémentaire vous rembourse tout ou partie de la part des frais non prise en charge par l'assurance maladie. Et avec le dispositif du tiers payant, vous pouvez même être dispensé d'avancer les frais médicaux au moment de régler un professionnel de santé. Exemple : si vous devez acheter des médicaments prescrit sur ordonnance et que ceux-ci sont intégralement pris en charge par la sécurité sociale et votre mutuelle, vous n'aurez pas à verser un seul centime au guichet de votre pharmacie. 
 

Avoir une mutuelle permet donc de vous faire rembourser le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires pratiqués par les professionnels de santé. Si vous n'avez pas de complémentaire santé, vous devrez payer ces frais de votre poche, et donc débourser des sommes qui peuvent parfois atteindre des montants très importants (hospitalisation, frais dentaires, frais d'optique…). C'est l'une des raisons pour lesquelles la loi prévoit de généraliser les dispositifs des complémentaires santés à toutes les entreprises au cours de l'année 2015. 

Adhésion

Pour bénéficier d'une complémentaire santé, il faut soit souscrire soi-même le contrat individuel de son choix (en s'adressant à une mutuelle, une assurance, une banque…), soit adhérer à l'assurance collective de son entreprise. La plupart des entreprises ont en effet mis en place une complémentaire santé en faveur de leurs salariés (et de leurs ayants droit), et ce à des conditions souvent plus avantageuses qu'en cas de contrat individuel. Lors de votre embauche, la liste des accords applicables dans l'entreprise vous est ainsi communiquée par votre employeur. Vous n'avez aucune démarche à accomplir : votre couverture est directement négociée par votre entreprise (tarifs, étendue des prises en charge…). L'employeur peut participer au paiement des cotisations pour tout ou partie, ce financement étant toutefois imposé fiscalement, voir ainsi l'imposition d'une mutuelle d'entreprise. 

Cotisations de l'employeur

En cas de complémentaire santé obligatoire, l'employeur verse des cotisations en faveur de ses salariés. Ce versement permet ainsi aux salariés de bénéficier d'une prise en charge de tout ou partie de leurs frais de cotisations au dispositif de prévoyance de leur entreprise. Une dépense de l'employeur évaluée en moyenne à environ 500 euros par an en faveur de chaque salarié et qui représente donc un avantage économique non-négligeable pour ce dernier. Un intérêt financier qui a toutefois été réduit suite aux dernières réformes fiscales… 

Fiscalité

Jusqu'à 2014, cette participation de l'employeur n'était pas imposable à l'impôt sur le revenu pour le salarié, puisqu'elle n'était fiscalement considérée que comme un avantage en nature non imposable. Mais la loi de finances pour 2014 est revenue sur cette règle fiscale en intégrant désormais les sommes versées par l'employeur au revenu imposable du salarié. Cette imposition concerne la partie des cotisations payées par l'employeur pour la couverture des frais de maladie, d'accident et de maternité. Elle concerne les versements effectués depuis le 1er janvier 2013. 
Conséquence : plus la participation de l'employeur est importante, plus le revenu imposable du salarié a augmenté. Cette nouvelle disposition s'est donc mécaniquement traduite par une hausse d'impôt pour les salariés qui bénéficient d'une mutuelle d'entreprise, avec une augmentation évaluée à une centaine d'euros à payer en plus en moyenne. 

En revanche, la part de cotisations versée par le salarié est restée non imposable, dans la limite toutefois d'un certain plafond. 

 

Surcomplémentaire santé – les avantages

On peut souscrire une surcomplémentaire santé quand on est mal remboursé par sa mutuelle santé. Une surcomplémentaire joue en quelque sorte le rôle d'extension de la mutuelle : elle intervient là où s'arrête la prise en charge de cette dernière. Qui fait la demande d'une surcomplémentaire santé ? Quels en sont les principes et quels sont les frais remboursés ? 

 

A qui s'adressent les surcomplémentaires santé

Les plus demandeurs sont les salariés qui bénéficient d'une mutuelle santé obligatoire imposée par leur employeur, dans le cadre d'un contrat groupe. Ils estiment alors que la prise en charge de leurs frais de santé par cette mutuelle groupe obligatoire est mal équilibrée, donc faible dans les postes où ils voudraient qu'elle soit renforcée, ou inversement excessive dans d'autres pour lesquels ils se sentent peu concernés. 

Les seniors, eux aussi, peuvent être demandeurs d'une surcomplémentaire santé, lorsque les risques de dépenses augmentent dans certains postes et que les frais restant à leur charge commencent à peser lourd dans leur budget. 

Enfin, ce type de contrat peut attirer n'importe quel adhérent d'une mutuelle santé individuelle, s'il s'estime mal remboursé ou bien s'expose à des dépenses supplémentaires de confort. 

Principes d'une surcomplémentaire santé

La surcomplémentaire santé n'est pas une complémentaire santé : elle ne complète pas l'assurance maladie, mais vient compléter la part non remboursée par la complémentaire ou non prise en charge par l'assurance maladie. 

Elle est un troisième échelon dans la chaîne de remboursement. 

Les pourcentages de prise en charge annoncés par la surcomplémentaire santé représentent un cumul des pourcentages de remboursement respectifs de la Sécurité sociale, de la mutuelle et de la surcomplémentaire santé. 

Pour être remboursé, l'adhérent doit transmettre à sa surcomplémentaire un décompte où sont portés les montants Sécurité sociale et mutuelle déjà remboursés. 

Frais remboursés par une surcomplémentaire santé

Tout ou partie des frais mal indemnisés par la première complémentaire santé et par l'assurance maladie sont pris en charge par la surcomplémentaire santé : dépassements d'honoraires, frais d'optique et dentaires, prothèses auditives, médecines douces, cures thermales, orthodontie adulte, implants dentaires… 

Comment choisir une surcomplémentaire santé

Il faut vérifier que la mutuelle choisie a bien le statut d'une surcomplémentaire santé. Une lecture attentive des conditions du contrat s'impose. Il faut veiller aussi à ce que la surcomplémentaire santé soit bien ajustée à ses besoins, et vienne utilement compléter la première mutuelle dans le ou les postes dans lesquelles celle-ci est défaillante. 

Sont considérées comme de bonnes surcomplémentaires santé celles qui améliorent de 25 à 75 % les remboursements cumulés de Sécurité sociale et mutuelle.

                      

Dispenses d’affiliation

Par dérogation au caractère obligatoire du régime, certains salariés peuvent, en application de l’article R.242-1-6 du Code de la Sécurité sociale, solliciter auprès de leur employeur une dispense d’affiliation au régime.

L’un des cas de dispense suivants peut être sollicité par le salarié, quelle que soit sa date d’embauche et sous réserve qu’il soit mentionné dans l’acte juridique :

Les salariés et apprentis (et oui, depuis la refonte du droit du travail les apprentis ne sont plus vraiment considéré comme des salariés) bénéficiaires d’un contrat d’une durée au moins égale à douze mois à condition de justifier par écrit en produisant tout document d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs pour le même type de garanties;

Les salariés et apprentis bénéficiaires d’un contrat d’une durée inférieure à douze mois,même s’ils ne bénéficient pas d’une couverture individuelle souscrite par ailleurs;

Les salariés à temps partiel et apprentis que l’adhésion au système de garanties conduirait à acquitter une cotisation au moins égale à 10 % de leur rémunération brute;

Les salariés bénéficiaires d’une couverture complémentaire en application de l’article L 861-3 du Code de la Sécurité sociale  (CMU-C) ou d’une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en application de l’article L 863-1 du Code de la Sécurité sociale;

Les salariés couverts par une assurance individuelle frais de santé au moment de la mise en place des garanties ou de l’embauche si elle est postérieure;

Les salariés qui, à condition de le justifier chaque année, bénéficient par ailleurs, y compris en tant qu’ayants droit, d’une couverture collective au titre :

– D’un régime de prévoyance complémentaire santé à adhésion obligatoire remplissant les conditions mentionnées à l’article L 242-1 du Code de la Sécurité Sociale alinéa 6;

– Du régime local d’assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle (articles D 325-6 et D 325-7 du code de la Sécurité sociale);

– Du régime complémentaire d’assurance maladie des industries électriques et gazières(Décret n° 46-1541 du 22 juin 1946);

– D’un régime de protection sociale complémentaire de la fonction publique d’État;

– D’un régime de protection sociale complémentaire de la fonction publique territoriale,

– D’un contrat d’assurance santé de groupe issu de la loi n° 94-126 du 11 février 1994

(Loi Madelin).

Les dispenses d’adhésion doivent relever du libre choix du salarié, ce qui implique que chaque dispense résulte d’une demande explicite du salarié traduisant un consentement libre et éclairé de ce dernier.

 

 

 

 


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